编者按：

中重度甲状腺眼病的治疗，近年来正处在理念更新与证据累积的关键阶段。一方面，糖皮质激素长期占据一线治疗地位；另一方面，靶向药物尤其是促甲状腺激素（TSH）受体单抗的出现，正在动摇这一格局。在内分泌与代谢性疾病国家临床医学研究中心学科会议期间，广东省人民医院关海霞教授聚焦该领域，基于临床研究和最新指南，系统梳理了当前临床决策中的共识与困惑。本刊择其精要整理成稿，以飨读者！

一、甲状腺眼病，不止是“甲亢突眼”

甲状腺眼病（thyroid eye disease, TED），又称Graves眼病（Graves′ orbitopathy, GO），是一种与甲状腺疾病密切相关的器官特异性自身免疫性疾病，以眼球后及眶周组织的浸润性病变为特征，位居成人眼眶疾病发病率首位。欧洲Graves眼病专家组（EUGOGO）分级将TED分为轻度、中重度和威胁视力三个层级。其中，中重度TED的判定标准为：不伴有视力受损，但症状已影响日常生活，需要应用免疫抑制治疗（活动性）或手术治疗（非活动性）；具体需符合以下至少两点——眼睑挛缩≥2mm、中重度软组织受累、突眼度≥该种族及性别的正常上限3mm、非持续性或持续性复视[1]。据推算，中国TED患者约140至420万，中重度患者占比超过80%（82.5%），轻度占9.3%，威胁视力者占8.2%[2]（图1）。

图1. 甲状腺眼病的不同程度占比

中重度TED的主要症状分布以突眼和复视最为多见。一项回顾性研究显示：活动期患者的突眼占比78%，复视占比42%；非活动期患者的突眼占比56%，复视占比14%；总人群中，突眼占比67%，复视占比29%[3]。总体而言，突眼的发生率明显高于复视，且在活动期尤为突出。

面对如此庞大的中重度患者群体，TED的治疗面临显著挑战。传统糖皮质激素在控制软组织炎症方面有效，但对眼球突出的回退和复视的改善作用有限，难以满足中重度患者最迫切的临床需求。此外，中重度TED的疾病活动期较短，很快进入非活动期，若未能在活动期及时干预，纤维化改变很难逆转，药物疗效大打折扣，最终只能依赖手术。

二、三大共识，构建中重度TED的诊疗路径

面对上述诊疗困境，2021年EUGOGO指南提出了中重度TED治疗的三大共识[4]：

共识一：维持甲功正常化，眼睛局部支持治疗，管理吸烟、高胆固醇血症等危险因素；

共识二：根据Rundle曲线，对活动期的中重度TED应尽早进行药物干预（图2）；

共识三：使用患者报告的结果（主观）和临床医生报告的结果（客观）进行治疗结局评估。

图2. 根据Rundle曲线，尽早进行药物干预

这三条共识构建了中重度TED规范的诊疗路径——先控制基础与危险因素，再抓住活动期窗口尽早用药，最后通过主客观结合的方式科学评估疗效，为后续探讨更精准的靶向治疗奠定了框架基础。

三、四大争议，厘清中重度TED的临床思辨

虽然共识为中重度TED的诊疗搭建了基本框架，但临床实践中仍有诸多争议，主要聚焦在以下四个方面。

争议一：糖皮质激素的“一线地位”还在吗？

糖皮质激素长期被视为活动期中重度TED的一线治疗，但临床实践证实，其虽能控制软组织炎症，但对突眼、复视的改善作用有限，且无法直击疾病核心病理机制，进入纤维化阶段后疗效欠佳。为此，多款靶向TED不同病理通路的药物陆续研发问世，包括B细胞靶向药物、白介素受体靶向药物以及TSH受体靶向单抗等。

靶向胰岛素样生长因子-1受体（IGF-1R）的替妥尤单抗，可阻断眼眶成纤维细胞上IGF-1R与TSH受体形成的复合物及下游信号通路，从而抑制炎症反应与组织增生性改变。临床研究显示，该药不仅能降低临床活动评分，也能有效改善眼球突出和复视[5]。此外，国内研究者已完成TSH受体单抗的Ⅱ期临床试验，结果显示，中重度活动性TED患者经治疗后，眼球突出、眼部综合应答率等显著改善，临床活动评分也得到良好控制[6]。

随着临床证据不断积累，各大指南对糖皮质激素在TED诊疗中的定位存在差异：EUGOGO指南明确指出，除糖皮质激素和麦考酚酯外，其他治疗方案均归为二线[4]；美国甲状腺协会/欧洲甲状腺协会（ATA/ETA）共识则更侧重临床实践指导，倡导以治疗目标为导向进行选择。对于以改善突眼和复视为主要目标的患者，替妥尤单抗可作为优选方案；对于以控制软组织炎症、降低疾病活动度为主要目标的患者，糖皮质激素仍是优选；只有在威胁视力的情况下，才将静脉糖皮质激素作为明确的优选方案（图3）[7]。

图3. ATA/ETA共识更侧重临床实践指导

显而易见，糖皮质激素并未被淘汰，但其“一线霸主”的治疗地位已然被打破。当前临床更倾向于根据患者的具体治疗目标来个体化选择药物。对于突眼和复视突出的中重度活动期患者，靶向药物已跃升为优选一线方案；而糖皮质激素则更多地在以炎症控制为目标或特定紧急场景下发挥其一线作用。

争议二：非活动期中重度TED的治疗选择

非活动期TED的炎症体征趋于平稳，但眶周组织已发生纤维化改变，临床表现以眼睑退缩、眼球突出及复视为主。既往临床观点认为，这一阶段的有效治疗只有手术，药物治疗基本无效。

然而，随着TSH受体单抗的出现，非活动期TED的药物治疗迎来新突破。回顾性研究显示，替妥尤单抗用于非活动期患者，可使突眼平均回退约3.5mm，复视改善率约67%，纠正率约47%[8]。RCT研究进一步显示，替妥尤单抗可使非活动期患者突眼回退约2.4mm，活动期患者突眼回退约3.6mm，同时对复视也有一定改善（图4）[9]。梅奥诊所单中心研究也显示，药物干预后患者眶减压手术率由37%降至11%，术后或药物干预后的新发复视发生率更低[10]。

这些证据提示：对于慢性非活动期中重度TED患者，不必急于矫形手术，可先行药物尝试干预，但需充分认识其疗效存在一定局限性和不确定性。

争议三：低临床活动评分但进展型的中重度眼病

临床上存在一部分特殊中重度TED患者，其临床活动评分（CAS）偏低，但眼病仍在活动进展。核磁可见活动性炎症改变，症状与突眼程度呈进行性加重。这类“低评分、进展型”的特殊亚型，既往长期被临床忽视。

造成这一漏诊的核心原因，在于CAS评分的人群局限性。该评分体系基于欧洲高加索人群的软组织炎症特征建立，而东亚人群在眶隔、眼睑赘皮、下眼睑解剖结构上存在明显差异，单纯依靠CAS评分极易低估真实疾病活动度。香港一项纳入1439例TED患者的研究显示，中重度进展型患者的CAS评分均值仅为2.4分[11]。这提示临床需重点识别、尽早干预CAS评分不足3分，但疾病仍处于活动进展期的国内患者。

在识别策略上，中国指南推荐采用CAS评分联合影像学检查的综合评估模式，通过眼部核磁识别隐匿性炎症进展病例。但目前影像学检查尚未完全普及，基层医疗机构难以常规开展。

相较于识别难题，此类患者的治疗争议更为突出：是否需要积极干预、优选何种治疗方案、核磁复查周期、疗效评价指标等关键问题目前尚无统一标准，仍是临床未解的核心困惑。低评分进展型中重度TED，也将是未来临床精准诊疗与研究的重点人群。

替妥尤单抗是IGR-1R靶向单抗，针对眼眶成纤维细胞上的TSH受体和胰岛素样生长因子1受体复合体，阻断复合体及下游信号通路，改善突眼、复视、眼周炎症等症状和体征。在特殊人群用药选择上，该药具备独特的安全优势：对于合并慢性感染（如乙肝、结核）、肝功能不全的中重度TED患者，糖皮质激素、利妥昔单抗、托珠单抗等药物使用受限，而替妥尤单抗安全性相对可靠，可作为优选替代方案。反之，合并活动性胃肠道疾病、糖尿病的患者，则不推荐使用替妥尤单抗进行治疗（图4）。

图4. 不同合并症临床背景下的TED药物选择与适配情况

目前，替妥尤单抗的临床证据持续累积，但在实际应用中，仍需综合评估并优化以下关键问题：何时启用？疗程多久？副作用如何管理？停药后再次治疗的指征与策略？这些问题目前尚无明确答案。这也正是该药从“临床可用”走向“规范应用”亟待突破的核心争议与难点。

四、总结

中重度TED病情复杂、危害显著，区别于普通甲亢突眼，需临床高度重视。各大国际指南共识达成一致：尽早干预，并结合主客观指标动态评估疗效，这是贯穿诊疗全程的基本原则。核心共识虽已形成，但临床争议仍存：活动期TED一线方案如何抉择，糖皮质激素与靶向单抗的优选指征在EUGOGO、ATA/ETA指南中存在分歧；非活动期TED药物治疗可部分改善病情、减少手术需求，但疗效有限、应答率不一，手术治疗仍不可替代；低CAS评分的东亚进展型患者存在评估盲区，其识别标准、干预方案、疗效评价体系尚未统一；IGF-1R单抗的个体化规范应用指征仍未完全明确。

但不论存在多少共识与争议，现阶段临床均应以患者获益为核心导向，通过充分医患沟通实现共同决策，并依托多学科协作模式，持续积累真实世界循证证据。共识始于争议，止于证据，相信未来随着研究深入，中重度TED的诊疗体系将更加精准、规范。

参考文献1. Eur Thyroid J, 2016,5(1):9-262. 中华眼科杂志. 2023;59(1):73.3. Endocr Pract. 2022; 28(9): 842-846.4. Eur J Endocrinol 2021; 185(4):G43-G67.5. Drugs 2022;82(17):1663-16706. JAMA Ophthalmol. 2025;143(11):964-9717. Thyroid. 2022;32(12): 1439-1470.8. Clinical Thyroidology. 2023;35(9):364-367.9. Eye (Lond), 2022, 36(8): 1553-1559.10.Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2026;11(1):e70351.11.Br J Ophthalmol. 2025;109(6):715-720.

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